VESELĪBAS APDROŠINĀŠANA

Veselības apdrošināšanas polise sastāv no pamatprogrammas, kam bieži kombinē klāt vienu vai vairākas papildprogrammas. Pamatprogramma būtībā ir tā polises daļa, kas nodrošina bāzes pakalpojumu apmaksu un kurā parasti tiek iekļauta:

Pacientu iemaksas atlīdzināšana – saņemot valsts apmaksātus ārstniecības pakalpojumus, daļa no šī pakalpojuma cenas tik un tā ir jāsedz no savas kabatas. Apdrošināšanas polises ietvaros tiek atlīdzināta jebkura veiktā pacienta iemaksa pilnā apmērā, tamdēļ personīgie līdzekļi nebūs jātērē arī uz it kā niecīgām summām.

Maksas ambulatoro pakalpojumu apmaksa:

• Tiek atlīdzinātas ģimenes ārsta, docentu un profesoru, kā arī dažādu ārstu - speciālistu konsultācijas bez ārsta nosūtījuma. Tas nozīmē, ka gaidīšana rindā uz valsts apmaksātu konsultāciju nebūs nepieciešama – veicot pierakstu pie ārsta, var droši izvēlēties maksas vietu.

• Ja ārsts ir nosūtījis veikt kādu no dārgajiem jeb instrumentālajiem izmeklējumiem, kā piemēram, magnētisko rezonansi, ultrasonogrāfiju, rentgenu, u.c., apdrošināšana nosegs šī izmeklējuma izmaksas ar nosacījumu, ka apdrošinātā persona spēs pierādīt nosūtījuma esamību.

• Polise atlīdzinās arī plaša spektra laboratoriskos izmeklējumus jeb analīžu noņemšanu, uz ko nosūtījis ārsts. Arī šajā gadījumā vajadzēs uzrādīt apdrošinātājam nosūtījumu.

• Tāpat tiek apmaksātas dažādas ārstnieciskās manipulācijas, piemēram, injekcijas, blokādes, punkcijas, skalošanas, brūču apstrādes, utml..

• Lai arī neatliekamā palīdzība vairumā gadījumu ir bez maksas, gadījumos, kad tomēr radusies nepieciešamība par to samaksāt, apdrošināšana atlīdzinās arī šos izdevumus. Polisē var iekļaut gan valsts, gan privātās NMP izsaukuma apmaksu.

• Medicīniskās izziņas (ieroča iegādei vai transportlīdzekļu vadītāju komisijai), kā arī obligātās veselības pārbaudes parasti atlīdzina vai nu pilnā apmērā, vai nu kompensējot noteiktu summu.

• To, kādas vakcinācijas tiks apmaksātas polises ietvaros, katrs apdrošinātājs nosaka individuāli. Pārsvarā tiek apmaksātas konkrētas vakcīnas, taču ir iespējams apdrošināšanas segumā iekļaut jebkuras vakcīnas apmaksu ar konkrētu limitu.

• Pamatprogrammā var iekļaut arī fizikālās terapijas procedūru apmaksu, un parasti tiek pieļauta 10 procedūru atlīdzināšana vienas diagnozes ietvaros.

Maksas stacionāro pakalpojumu apmaksa – polise nosedz uzturēšanos stacionārā ar ārsta nosūtījumu, tai skaitā plānveida operāciju, ārstu konsultāciju, procedūru, medikamentu un citu pakalpojumu izdevumus, kas saņemti dienas vai nakts stacionārā, t.sk. izvēloties paaugstināta servisa gultasvietu. Tā kā stacionārie pakalpojumi mēdz būt visai komplicēti un dārgi, katras operācijas tāme pāris dienas pirms gaidāmā operācijas datuma būs jāsaskaņo ar apdrošinātāju.

Veselības apdrošināšanas polises pamatprogrammas iedalās 3 veidos - 100% apmaksas polisēs, cenrāža polisēs un procentuālajās polisēs:

• 100% apmaksas programmas galvenā pazīme ir ārstniecības pakalpojumu atlīdzināšana pilnā apmērā tajās iestādēs, ar ko apdrošinātājs ir noslēdzis sadarbības līgumu (tās dēvē par līgumiestādēm). Pakalpojumus, kas saņemti ārpus līgumiestādēm jeb tā saucamajās nelīgumiestādēs, polise apmaksās pēc cenrāža - tiks atlīdzināti ārstniecības izdevumi līdz cenrādī norādītajam limitam.

• Attiecībā uz cenrāža polisi, princips ir līdzīgs iepriekšminētajai pakalpojumu saņemšanai nelīgumiestādēs. Cenrāža programmās katrai pakalpojumu sadaļai ir noteikts apmaksājamās summas ierobežojums, un, ja pakalpojums izmaksājis dārgāk kā noteikts limitā, par atlikušo izdevumu daļu apdrošinātajai personai nāksies norēķināties no pašu līdzekļiem. Cenrāža polises mēdz būt lētākas, taču tas nenozīmē, ka tās ir mazāk izdevīgas: limiti bieži vien tiek noteikti augstāki, nekā 100% apmaksas polisēs, lai pēc iespējas vairāk pakalpojumu varētu saņemt bez savas personīgās naudas tērēšanas. Situācijā, kad izvēlētā medicīnas iestāde piemēro lielāku cenu, nekā norādīts polises cenrādī, ieteicams/aicināmatrast kādu citu ārstniecības vietu, kur attiecīgais pakalpojums būs lētāks un līdz ar to pilnībā apmaksājams ar polisi, tādejādi pasaudzējot savu maciņu.

• Procentuālās polises darbība ir pavisam vienkārša – apdrošināšana atlīdzina, piemēram, 50% vai 70% no pakalpojuma izmaksām. Izņēmums ir pacienta iemaksa, kas vienmēr tiks apmaksāta pilnībā, un, protams, pamatprogrammas, kam ir atsevišķi atlīdzināšanas nosacījumi.

Veselības apdrošināšanas polises pamatprogrammas. Ja pamatprogramma ir kā ugunsdzēsēju brigāde, kas nodzēsīs jau aizdegušos māju, tad papildprogrammas var pielīdzināt dūmu detektoriem. Respektīvi, papildprogrammu mērķis ir nodrošināt profilaktiska rakstura atbalstu veselības uzturēšanai labā līmenī – tie ir ekstra pakalpojumi, kas var būtiski uzlabot personas pašsajūtu un dzīves kvalitāti. Veselības apdrošināšanas polisei kā papildprogrammu var pievienot:

• Zobārstniecības segumu - tiks atlīdzināti zobārstniecības pakalpojumi 50% apmērā no čeka, kas saņemts no zobārsta vai higiēnista.

• Ambulatoro rehabilitāciju – polises darbības laikā par ierobežotu summu tiks apmaksātas ārstnieciskās vingrošanas nodarbību, ārstniecisko masāžu, ūdens terapijas procedūru un fizioterapeita konsultāciju čeki.

• Stacionāro rehabilitāciju – ja vajadzīgs iziet rehabilitācijas kursu pēc ārstēšanās stacionārā, apdrošinājuma summas ietvaros šie izdevumi tiks apmaksāti pēc čeka, nosūtījuma un stacionāra izraksta iesniegšanas apdrošinātājam.

• Medikamentu iegādes segumu – ārsta izrakstītu medikamentu iegādes izmaksas apdrošināšanas polise nosegs 50% apmērā no aptiekā saņemtā čeka.

• Optikas preču iegādi – pamatojoties uz optometrista vai cita ārsta izrakstītu recepti, polise atlīdzinās daļu no kontaktlēcu vai optisko briļļu iegādes izdevumiem.

• Maksas grūtniecības aprūpi – tiks atlīdzināti maksas pakalpojumi, kas saistīti ar grūtniecības norisi.

• Maksas dzemdību segumu – apdrošināšanas polise apmaksās maksas dzemdību stacionāros pakalpojumus, t.sk. ārsta vai vecmātes līdzdalību pēc pašu izvēles, anestēziju un vietu stacionārā.

• Kritisko saslimšanu apdrošināšanu – pirmo reizi dzīvē saslimstot ar kādu no dzīvībai bīstamajām slimībām, piemēram, vēzi, insultu, infarktu, u.c., tiks izmaksāta noteikta atlīdzības summa, kas visbiežāk ir četrciparu skaitlis.

• Sporta nodarbību segumu – ja ir vēlēšanās apmeklēt trenažieru vai aerobikas zāli, peldbaseinu vai citas sporta iestādes, polise apmaksās konkrētu apmeklējumu skaitu vai abonementu iegādi visa apdrošināšanas perioda garumā.